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Krankengeld ausnahmsweise auch bei verspäteter Krankmeldung

Werden Versicherte aus organisatorischen Gründen von der Arztpraxis auf einen späteren Termin zur Feststellung der Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit (AU) verwiesen, darf die Kasse die Zahlung von Krankengeld nicht mit dem Argument verweigern, die AU sei nicht lückenlos festgestellt worden.

Dies hat das Hessische Landessozialgericht (LSG) in zwei Urteilen entschieden (Az. L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20). Die Revision wurde jeweils nicht zugelassen.

In einem Fall fiel das Ende der bescheinigten AU auf einen Freitag. Am folgenden Montag telefonierte die Versicherte mit der Arztpraxis wegen eines Termins für den gleichen Tag. Dabei erfuhr sie, dass ihr Arzt in Urlaub sei und sie bei dem Vertretungsarzt erst am Mittwoch vorstellig werden könne. Dieser Arzt bescheinigte der Versicherten fortdauernde AU. In einem weiteren ähnlich gelagerten Verfahren wurde eine Versicherte telefonisch von ihrem Hausarzt aus organisatorischen Gründen auf einen späteren Termin verwiesen. Die jeweiligen Krankenkassen lehnten eine weitere Krankengeldzahlung ab, weil die AU nicht lückenlos festgestellt worden sei.

Weder "Arzt-Hopping" noch Arzttermin "auf Vorrat" erforderlich 

Das Landessozialgericht gab den beiden Versicherten recht und verurteilte die Krankenkassen zur Zahlung von Krankengeld. Zwar müsse die Fortdauer der AU spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten AU ärztlich bescheinigt werden. Wenn Versicherte jedoch alles in ihrer Macht Stehende und ihnen Zumutbare getan habe, die ärztliche Bescheinigung zu erhalten, sei jedoch ausnahmsweise eine Bescheinigungslücke unschädlich. Ein solcher Ausnahmefall liege vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verschoben worden sei. Gleiches gelte auch dann, wenn die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbiete. Dies sei jedenfalls dann der Fall, wenn der Versicherte bereits am Morgen um einen Termin für den gleichen Tag nachfrage.

Erhalte der Versicherte an diesem Tag dennoch keinen rechtzeitigen Arzttermin, so sei ihm nicht zuzumuten, einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst aufzusuchen. Ein "Arzt-Hopping" sei gesetzlich nicht erwünscht. Ebenso könne von den Versicherten nicht verlangt werden, dass sie sich bereits Tage vorher "auf Vorrat" um einen Arzttermin bemühen.

AU-Richtlinie unter maßgeblicher Mitwirkung der Krankenkassen missverständlich formuliert

Dass der Arzttermin nicht rechtzeitig erfolge, falle in den genannten Konstellationen in die Sphäre des Vertragsarztes und sei damit der Krankenkasse zuzurechnen. Die Darmstädter Richter*innen verwiesen zudem darauf, dass die AU-Richtlinie missverständlich formuliert sei, da sie den Vertragsärzten – entgegen der gesetzlichen Regelung – ausdrücklich eine zeitlich begrenzte Rückdatierung der AU erlaube. Eine daraus resultierende Fehlvorstellung von Vertragsärzten sei den Krankenkassen zuzurechnen, da diese als maßgebliche Akteure über den Gemeinsamen Bundesausschuss an der Formulierung der AU-Richtlinie mitwirkten.

(Hessisches LSG / STB Web)

Artikel vom 12.01.2021

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